”ヒヤリハット”を見逃さないで

こんにちは、ムギです。

今回は「ハインリッヒの法則」をテーマにお話しします。

「ハインリッヒの法則」とは「1件の重大事故の裏には29件の軽微な事故と300件の事故に至らなかった異常がある」という法則です。図に表すと以下のようになります。

ハインリッヒの法則(簡易図)

運転免許の講習時や、会社の安全衛生教育で教わった人もいると思います。

アメリカの損害保険会社で技術・調査に携わっていたハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ氏が、ある工場で発生した数千件の労働災害を統計的に調査した結果、この法則を発見し、1931年に自身の著書にて発表しました。

この法則で重要なのは「1件の重大事故を防ぐためにも、29件の軽微な事故も300件のヒヤリハットも軽視してはいけない」ということです。1件の重大事故は”氷山の一角”とも言えます。

ヒヤリハットは「ヒヤッとした」「ハッとした」といった”危なかったけど何事も起きなかった”といった数々の事例です。

なぜ軽微な事故だけでなく、事故の起きていないヒヤリハットが重要なのでしょうか?分かりやすい自動車運転の話で説明します。

信号のない横断歩道で相手が飛び出してきたのでこちらは急ブレーキをしたとしましょう。それに対し、「相手が悪い」といって反省しない人と、「一歩間違えてたら事故が起きたかも、絶対に気を付けよう」という人がいます。どちらが今後事故に遭う可能性が高いでしょうか?

大半の人が前者を選ぶと思います。

もちろん「運が悪かった」としか言えず防ぎようのない事故も起こり得ます。しかし、すべてを運で片付け、何も対策しないのは楽観的です。「防げる事故」を確実に防げるようになれば事故に遭う確率は断然低くなり、万が一起きてもダメージを少なくすることができます。だからヒヤリハットを見逃してはいけないのです。

大きな危険だけでなく小さな危険も見逃さないためには、常日頃からの危機意識が大切なのです。

危機意識と聞いてそれをただ精神論だけで解決しようとするのは限界があります。そこからもう一歩踏み込むのが安全衛生対策でありリスクマネジメントです。

事故を生む要因は様々ですが、特に影響が強い要因は「ヒューマン・エラー」です。

「ヒューマン・エラー」は”人為的な過誤やミス”を意味します。主に「やるべきことをしなかった」又は「やってはいけないことをした」ことにより起きたミスを言います。いわゆる「うっかりミス」や「勘違い」のことです。

誰しもうっかりすることや勘違いはあります。経験値が浅く認識が甘くなったり、記憶間違いや思い込んでしまったりすることだってあります。また、疲労困憊、体調不良などの状態であれば当然不注意も起きやすいです。高齢にもなれば身体面だけでなく認知面もどうしても低下していきます。これらを精神論だけでは防ぐのは限界があります。

だからこそ”人は誰しもミスをする”ことを前提に環境を整えたり、手順を決めたりすることが安全対策になります。以下に一例を紹介します。

①異常の早期発見(点検時間を設ける、基準値の策定、ダブルチェック)
②分かりやすさの追求(5S、ポップアウト)
③マニュアル作成(手順重視、エピデンスに則る)
④労働環境の整備(休日・休憩の充実、健康管理、適切な職場配置)
⑤事故事例の共有(事故報告書・ヒヤリハット報告書、カンファレンス)

また、慣れや手抜きから”意図的に”ミスを起こした違反行為には、軽微でもしっかり注意することも必要です。いわゆるベテラン社員であっても初心を忘れないよう、定期的な研修などの学び直しの機会があるといいです。特に”人に教える”ことは相手へのインプットになると同時に、自分のアウトプットにもなり効果的です。

それぞれの職場環境に合わせ対策・教育することが大切です。

小さな事故も事故にならなかった不注意であっても、しっかり検討し、対策しましょう。大きな事故が起きてから後悔しないために。


参考

厚生労働省「職場のあんぜんサイト」/〔安全衛生キーワード〕ヒューマンエラー

投稿者: 麦ブログ

介護施設の事務員として働いてます。現在行政書士資格取得のため勉強中。

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